工傷關于賠償申請書
申請人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
20__年x月x日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的.情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
20__年x月x日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷關于賠償申請書（篇2）
申請人：__
被申請人：__.
法定代表人：__
委托代理人：__
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
__縣土地征用整理儲備中心于20__年2月28日將__村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年5月10日聘用申請人__到其工地上做工。20__年5月28日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
工傷關于賠償申請書（篇3）
尊敬的領導：
申請人：張__ 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：__礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：138__07370
家庭地址：內(nèi)蒙古__市礦區(qū)__路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__
工傷關于賠償申請書（篇4）
尊敬的__教委：
__,女，出生于__年__ 月，于__ 年x 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師。__ 年__ 月__ 日__ 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 __ 醫(yī)院就診，__ 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 __,未做處理，后前往 __ 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于__ 月__ 日x 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：__
__ 年__ 月__ 日
工傷關于賠償申請書（篇5）
申請人：__
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：__X
20__年__月__日
工傷關于賠償申請書（篇6）
法院：
申請人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。
請求事項：
1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20__年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。
申請人：__
日期：20__年X月__日
工傷關于賠償申請書（篇7）
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK（工傷）結(jié)字第號
結(jié)案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：
__年X月X日，__在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自__年X月X日至X年X月__日在南____醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：____X。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20__）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）__。該員工對以上結(jié)果表示無異議。
該員工住院治療費用____元，員工本人墊付治療費用__X元。工傷保險報銷醫(yī)療費用__X元，以及__級傷殘補助金__元，其中公司承擔醫(yī)療費用__X元。以上兩筆費用已于__年__月__日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（______X）中。
二、補償及支付方式:
該員工__X年__月__日提出離職申請，預計離職時間__X年X月__日，根據(jù)工傷保險條例，高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助
金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補助金將于20__年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。
公司管理部門意見及簽署：
人事行政部意見： 財務部意見：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：
工傷關于賠償申請書（篇8）
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825__號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863__號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了__人社工認字[20__]第__號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】______號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
__市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷關于賠償申請書（篇9）
尊敬的__：
申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯(lián)系電話__。
被申請人：__公司，地址：__。
法定代表人：__職務：
請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：__
__年__月__日
工傷關于賠償申請書（篇10）
申 請 人一：黃__，性別：女，民族：漢族，出生：19__年9月21日， 身份證號：4418231975092100__， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟__村__號。
申 請 人一：成__，性別：男，民族：漢族，出生：19__年8月21日， 身份證號：4418231994082100__， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟__村__號。
申 請 人一：梁__，性別：女，民族：漢族，出生：19__年10月25日， 身份證號：4402271954102500__， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟__村__號。
被申請人：__海里水__橡塑廠
地址：__海區(qū)里水鄧崗北隅四__路
法定代表人：劉__
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。
2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。
3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合計：688200元
事實與理由:
鄧坤是被申請人的生產(chǎn)工人，任硫化工。20__年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發(fā)現(xiàn)仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。
20__年10月17日鄧×的`妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20__年12月15日作出佛南人社傷認（20__）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20__）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20__）097×號工傷認定，由該局在法定期限內(nèi)對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實，該局于20__年4月3日作出佛南人社傷認（20__）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協(xié)商賠償事宜，被申請人未賠償。
申訴人為維護合法權(quán)益，依據(jù)相關法律法規(guī)，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。
此致
__海區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷關于賠償申請書（篇11）
申請人：__，男，漢族，__年__月__日生，身份證號：__,住__市__區(qū)__路__號，聯(lián)系方式：__
被申請人：__市__有限公司，住所地：__市__區(qū)__路__號，法定代表人：__
請求事項：
1、解除雙方的'勞動關系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計__元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
__年__月__日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事__工作，月工資為__元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。__年__月__日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到__人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過__天治療后，申請人出院，__人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。__年__月__日，__市勞動和社會保障局作出__號《工傷認定決定書》。后經(jīng)__市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人__元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計__元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、__號《工傷認定決定書》、__號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
__市人民法院
具狀人：__
__年__月__日
工傷關于賠償申請書（篇12）
申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人：______
二0__年二月二十日
工傷關于賠償申請書（篇13）
甲方： 公司
乙方：
性別
年齡
身份證號：
住址：
聯(lián)系電話 ：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的`了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫(yī)療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向?qū)Ψ街Ц?元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
簽訂地點：
工傷關于賠償申請書（篇14）
申請人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務所工作，現(xiàn)住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成__死亡；尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的`傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出（__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：__
20__年x月x日
工傷關于賠償申請書（篇15）
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________
被申請人：_________________有限責任公司
地址：_______________________
法定代表人：_________________職務：_________________董事長
電話：_________________郵編：_________________
申請事項和理由：申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于______年______月______日已審理完結(jié)，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書，并于______年______月______日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年______月______日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的`費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
____________人民法院
申請人：_________________
______年______月______日