醫療安全管理制度
在我們平凡的日常里，越來越多地方需要用到制度，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。以下是小編精心收集整理的醫療安全管理制度最新，下面小編就和大家分享，來欣賞一下吧。
醫療安全管理制度篇1
分類收集工作制度
1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。
5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同(4)。
6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同(4)。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
9.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫療廢物產生地工作制度
1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明(附2)。
2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫用銳利廢棄物(防水、耐刺堅固容器)，分別放置，嚴格管理。
3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。
2.對醫療廢物進行登記(包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名)，登記資料保存3年。
3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。
病理科危險化學品和生物安全管理制度
病理科應嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的范圍
2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區分污染區、非污染區，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業病體檢
醫療安全管理制度篇2
醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋;初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復;回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。
2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。
6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。
(1)院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的;
(2)存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。
8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭;科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。
14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫療安全管理制度篇3
為了更好地提高醫療質量，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。增強廣大醫務人員安全意識，使我院早日步入先進醫院的行列，特制定此制度。
一、 認真執行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫師或科主任會診。需住院的由首診醫師收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，給予責任人經濟處罰;科主任負管理責任;未及時請上級醫師或科主任會診，需住院而未收入院，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業診治范圍的患者，首診醫師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫師協助相應科室收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
4.對于發生嚴重推諉患者的醫師，聘任制人員給予辭退;本院醫務人員發生一次，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫師應根據此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會診。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會診，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.接診醫師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;科主任負管理責任。
二、認真執行《三級醫師查房制度》
(一)經治醫師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房，違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發現和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。
3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫師也承擔責任。
4.夜間值班，要對病區所有患者進行經常巡視性查房，發現和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫師會診。違反規定一次，給予經濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。
5.上級醫師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次，給予經濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。
6.主治醫師、主診教授及科主任查房記錄，經治醫師于12小時完成，并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載。違反規定一次，給予經濟處罰，主治醫師、主診教授也承擔責任。
7.由于違反上述規定的，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
(二)主治醫師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房。違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
2.每周至少帶醫療組查房2次。違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
4.于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
5.由于違反上述規定的，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
(三)主診教授查房
1.對醫療組所管患者每周至少查房一次，固定時間，按時進行，對急、危、重患者，可隨時查房。違反規定一次，給予經濟處罰。
2.于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，給予經濟處罰。
3.由于違反上述規定的，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》
(一)設有病房的臨床科室，每天24小時(包括雙休日、節假日)設有白班和夜班值班醫師，每班至少分2級(經治醫師和主治醫師)值班，也可由主治醫師以上人員值班(坐班)，經治醫師、研究生、進修生無權坐班。對違反規定的科室，發生一次，科主任給予經濟處罰。
(二)值班醫師要做到按時交接班。接班醫師未到崗，值班醫師不允許下班;接班醫師因故未按時(遲到)接班，應提前30分鐘電話告知值班醫師;接班醫師未到崗﹙已電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師按脫崗給予經濟處罰;接班醫師未到崗﹙未電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師、接班醫師均按脫崗給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(三)值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“(二)”處罰。
(四)雙休日、節假日及夜班值班醫師除負責本科患者的醫療工作外，還承擔相關科室的會診工作(指主治醫師以上人員)。如違反會診制度，比照本制度第七條“會診制度”“(四)”處罰。
(五)值班醫師在值班時(包括雙休日、節假日、夜班)，患者出現病情變化，要及時給予處置，經治醫師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交-班本上，還要記錄到病程記錄中，同時注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班醫師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發生一次，值班醫師給予經濟處罰，并全院通報批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛(事故)處理暫行規定》加重處罰。
(六)值班醫師接班后，在上級醫師帶領下，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發現病情變化，及時處置。未能及時發現患者病情變化，經治醫師、主治醫師以上值班人員給予經濟處罰，并全院通報批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(七)值班醫師向接班醫師交-班時，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交-班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫師簽字，視為未交接班，發現一次，值班醫師、接班醫師給予經濟處罰，并全院通報批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(八)交-班記錄本要求書寫內容：住院患者總數、出入院人數、死亡人數、轉科人數、手術人數、病危人數及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，項目及數字要填寫清晰。檢查發現少填寫一項內容，值班醫師給予經濟處罰。
四、認真執行《術前討論制度》
術前討論制度中“術前討論的形式”第二條中九種情況需要進行術前討論，結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，多科室術前討論一般應于術前二天完成。沒有完成術前討論的病例，檢查發現一份，主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任;向患方交待的會診意見未填寫在醫患溝通單上的，主診教授、主治醫師給予經濟處罰，科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
五、認真執行《死亡病例討論制度》
(一)患者正常死亡后，于1周內由主診教授主持本組醫師參加，也可邀請其他組醫師參加討論;對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫療糾紛等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、主診教授給予經濟處罰。
(二)凡死亡病例，醫療組醫師或值班醫師要征求(動員)家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字，而且要在病程記錄中體現，同時要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的，節假日、雙休日、夜班時對值班醫療組給予經濟處罰;正常工作日對醫療組人員給予經濟處罰。
(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發現一份，主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發現一次，主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任。
六、認真執行《危重患者搶救制度》
(一)醫護人員無論是本人發現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發出協助搶救的信息后，應迅速到達現場，如醫護人員態度冷漠，“見死不救”，一經查實，聘任制人員立即開除，本院醫務人員給予經濟處罰，并給予全院通報批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規定的，記錄人、主治醫師、主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任。
七、認真執行《會診制度》
(一)要求會診醫師必須是主治醫師以上人員來完成，違反規定的，對當天負責會診的主治醫師給予經濟處罰。
(二)聘任制醫師違反會診規定的，給予辭退;會診醫師是主治醫師以下人員，會診醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當日負責會診的主治醫師和會診醫師承擔。
(三)各科室白班(周一至周五)會診主治醫師不能由白班值班主治醫師兼任。違反規定的，發現一次，對科主任給予經濟處罰。
(四)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
(五)普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規定的，填寫會診申請單的醫師、主治醫師、主診教授給予經濟處罰;會診醫師違反上述規定的，給予經濟處罰。發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
八、認真執行《醫師手術分級制度》
外科系統醫師要嚴格執行各級醫師手術權限、手術審批程序、手術審批權限、特殊手術審批權限，嚴禁越級(包括跨科、跨組)手術。對于越級(包括跨科、跨組)手術的醫師，發現一次，給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛(事故)處理暫行規定》加重處罰。
九、認真執行《臨床用血審核制度》
(一)嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，經治醫師、主治醫師、主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任。
(二)輸血科發錯血﹙血型﹚，發生一次，發放血液人員給予經濟處罰，并給予全院通報批評;錯誤血液已經給患者輸入，發血員停止工作6個月-1年，并加重經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
(三)臨床科室(手術室)必須有專職人員領取血液，不得由家屬到輸血科領取。發現家屬領取血液，科主任負管理責任，指派人員給予經濟處罰;專職人員領取血液出現差錯(取錯、丟失、破塤等)，如果是聘任制人員給予辭退，本院醫務人員，除賠償血液款外，給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。護士發生錯誤輸血，責任人處罰同上，護士長負管理責任。
(四)出現輸血反應，臨床科室第一時間報告輸血科，并填寫“輸血不良反應回報單”，上交輸血科保存，輸血科每月統計后上報醫務部備案。違反上述規定的，臨床科主任、護士長、輸血科主任負管理責任。
十、認真執行《病歷書寫基本規范》實施要點
(一)沒有在規定的時間內完成病程記錄的，發現一次，醫療組經治醫師、主治醫師、主診教授給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容;需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規定的，主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發現改動，主診教授、主治醫師和經治醫師(護士)給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十一、認真執行《醫師外出會診管理制度》
(一)具備一定的專業水平和技能的副主任醫師以上的醫師，在不影響本科室﹙醫療組﹚工作并保證醫療安全的前提下可以外出會診。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛﹙事故﹚賠償的，賠償款由責任人承擔。
(二)邀請會診的醫療機構﹙不接受民營醫院邀請﹚向被邀請會診的醫療機構的醫務部發出書面邀請函，無書面邀請函，被邀請會診的醫療機構的醫務部有權拒絕派人會診。
(三)醫師擅自外出會診，給予經濟處罰，并全院通報批評;發生醫療糾紛的，醫院不負責接待;發生醫療糾紛﹙事故﹚賠償的，醫院不承擔賠償責任。
(四)被醫院派出會診的醫師應于會診前到醫務部領取《醫師外出會診反饋表》，會診后由邀請會診的醫療機構填寫并蓋公章，由會診醫師帶回并于2日內上交醫務部備案。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰。
(五) 醫師外出會診時，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當利益。違反上述規定的，責任人給予經濟處罰，并給予行政或紀律處分。
(六)醫師外出會診時，如違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》的相關條款處理。
十二、認真執行《進修生管理制度》
(一)進修人員必須嚴格遵守醫院的各項規章制度、操作規程，服從醫院和所在科室的領導和工作安排，尊重老師、團結同志、虛心學習、認真工作、堅守職業道德，對患者熱情、負責，遵紀守法，廉潔行醫。如違反上述一項規定的，將進修人員退回原單位。
(二)進修醫師不能獨立值班;不能自行決定患者會診或承擔會診;不能開毒麻藥、劇毒藥、貴重藥及診斷書。違反上述規定之一的，將進修醫師退回原單位;造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償的，醫院將事件經過送達進修醫師所在單位及衛生行政部門，帶教醫師及科室﹙醫療組﹚按照專家討論結果承擔經濟賠償。
十三、認真執行《醫務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫務部、護理部主任給予經濟處罰。
(二)醫務人員無故不參加培訓，給予經濟處罰。
(三)不參加考試者，給予經濟處罰。
(四)對考試不合格﹙不參加考試﹚者，不授予處方權，同時取消醫師晉升主治醫師或主治醫師晉升副主任醫師報名一次，并給予經濟處罰。
十四、認真執行《醫囑制度》
(一)長期及臨時醫囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規定的，主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
(二)長期醫囑單一頁超過6項停止醫囑，應重新整理醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫囑” ，重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫;凡轉科、手術、分娩后也要重整醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上“轉入醫囑” 或“術后醫囑” 或“分娩后醫囑”。毎份病歷出院時應有“今日出院” 醫囑，死亡時應有“尸體料理”醫囑。每項醫囑均需簽名。違反上述任何一項規定的，醫療組帶組教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰。
(三)除急診搶救和手術中，醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者，責任人給予經濟處罰。
(四)醫師在診療過程中的各種醫囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的，由醫療質量專家組考核、處理。
十五、認真執行《醫療工作請示報吿制度》
新技術、新療法、新手術、重大手術、重要臟器切除、截肢;高級干部、高級知識分子、市級以上勞動模范、港澳臺胞及外賓手術或重癥搶救;出現大批中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救;出現甲類傳染病、醫院感染暴發及其他需搶救的突發事件;發生醫療糾紛﹙事故﹚;住院病歷丟失等情況之一的，節假日及夜間向醫院總值班報吿，其他時間直接向醫務部報告。違反上述規定的，醫療組人員給予經濟處罰。
十六、認真執行《手術知情同意制度》
(一) 向患方交待手術知情同意書內容必須是醫療組主治醫師以上人員，同時術者也要簽名。如發現主治醫師以下人員向患方交待手術知情同意書內容或沒有術者簽名，發生一次，主治醫師、主診教授、術者給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及主治醫師、主診教授、術者承擔。
(二)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容。患者由于病情等原因不能親自簽字者，要委托(寫委托書)其代理人簽字。患者及家屬在告知書上必須寫明“知曉以上N項風險內容，愿意承擔(不承擔)手術風險，同意(不同意)手術”。如需增加內容，主治醫師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的N項風險內容，愿意承擔(不承擔)手術風險，同意(不同意)手術” ，醫師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分，醫師不能代替填寫。患者有多個子女的，醫師在向家屬交待病情時，原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規定的，主治醫師、主診教授給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。如醫師私自改動或增加內容，責任人觸犯《執業醫師法》第37條，給予警吿或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，吊銷其執業證書，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任，同時給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由當事人承擔。
(三)手術知情同意書填寫內容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現的情況)，語言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發醫療糾紛的，主治醫師、主診教授給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
十七、認真執行《醫療證眀管理制度》
(一)醫療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)開具證明的醫師，必須是本院主治醫師以上(具有執業證書，并在本院注冊)人員。本院主治醫師以下人員開具證明者，責任人給予經濟處罰;發醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員開具證明，給予辭退;進修人員開具證眀，退回原單位，并將違規情況以書面形式反饋給對方單位所在地的衛生行政部門。聘任制人員、進修人員發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及醫療組承擔。
(三)醫師不得開具非本專科疾病的醫療證眀書，違反者，當事人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員的處罰比照本制度“(二)”執行。
(四)開具假醫療證明者，發生一次，給予當事人加重經濟處罰，并全院通報批批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“(二)”執行。
(五)門診患者休息診斷證明的休息時間不得超過一個月，住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過三個月。違反此規定的，主診教授、主治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔;觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“(二)”執行。
(六)臨床科室開具的其它證明(如病情介紹等)必須由主治醫師以上人員開具、簽名，經科主任簽名后醫務部方可蓋公章。無醫務部公章，此證眀無效，按開具假證明處罰。
十八、認真執行《圍手術期關鍵環節管理制度》
(一)術前應做好風險評估，必要時請相關科室會診，及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規定的，經治醫師、主治醫師、主診教授給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二) 麻醉醫師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診，并認真書寫會診記錄，違反上述規定的，麻醉醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。研究生、進修生等不能獨自進行術前麻醉會診，違反上述規定的，進修生辭退，研究生延期一年畢業，帶教老師給予經濟處罰;發現二次以上﹙包括二次﹚，進修生辭退，研究生延期二年畢業，帶教老師加重經濟處罰。發生醫療糾紛(事故)賠償的，研究生除名，賠償款由帶教老師及科室承擔;進修生給予辭退，醫院將醫療糾紛(事故)賠償的情況以文字形式向進修生單位所在地衛生行政部門匯報，賠償款由帶教老師及科室承擔。
(三)對全麻術后患者，麻醉醫師要親自護送患者到病房，并做好定時術后隨訪，認真書寫隨訪記錄。違反上述一項，麻醉醫師給予經濟處罰;如果指派研究生、進修生自護送患者或進行術后隨訪，按本制度“(二)” 處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款按本制度“(二)”執行。
(四)嚴格按照三級甲等醫院的要求，做好各類手術的審批工作。重大特類、危重患者、毀損性手術，應在術前討論后，由術者擬定手術方案，填寫《重大手術審批單》，經科主任簽字后，報請醫務部及分管院長審批。違反此規定的，主診教授、主治醫師給予經濟處罰，科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組和當事人承擔。
(五)外請專家來院手術，須由相關科室填寫“邀請外院醫師手術會診申請單”，由科主任審核、簽字，報醫務部審批后方可參加手術。如違反上述規定的，邀請人給予經濟處罰;科主任負管理責任，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由當事科室承擔。
(六)遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者，有關科室應在積極搶救、手術的同時，立即向醫務部或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規定的，主診教授、主治醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由醫療組和當事人承擔。
(七)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的.名稱、數量和質量，并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時，再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確定無誤，告知手術醫師，并做好記錄。如違反上述規定的，巡回護士、器械護士給予經濟處罰，護士長負管理責任。由于玩忽職守，發生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由當事人承擔。
(八)術中切除的組織、器官標本按要求固定后，及時送檢。醫師認真、詳實地填寫病理申請單。手術室人員與病理科人員做好交接記錄。由于病理申請單書寫不規范，術者、助手給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔;發生標本丟失或“張冠李戴”的，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
(九)術者在手術未結束離開手術室的.，給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由術者承擔。
(十) 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中，如發生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經濟處罰，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由責任人承擔。
(十一)術后患者，根據病情需要監護的，應送重癥監護室(ICU)進行監護。認真及時地做好記錄，發現病情變化，及時溝通、及時處理。違反此規定的，主診教授、主治醫師(值班醫師)、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規定的給予經濟處罰，護士長負管理責任，發生醫療糾紛(事故)賠款的，賠償款由護理組及責任人承擔。
十九、認真執行《科室病案質量管理小組工作制度》
(一)結合本科室實際情況，制定科室病案質量管理小組工作細則及獎懲規定。無工作細則或無獎懲規定的，科主任給予經濟處罰。
(二)根據工作細則，進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論，總結經驗教訓，落實責任，獎懲到人，制定整改措施，將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的，科主任給予經濟處罰。
(三)除每月一次正式例會外，每季度要召開全科醫務人員大會，廣泛聽取對病案管理的意見和建議，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。未完成上述要求，發現一次，科主任給予經濟處罰。
二十、認真執行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥，按照規定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通，并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”;輸血治療過程要認真記錄;醫護人員定期培訓，知曉并掌握輸血質量核對制度及輸血技術全過程;每月召開一次輸血工作會議(會議要有記錄),發現問題及時處理;年終總結上報醫院輸血管理委員會。未按上述要求執行的科室，科主任、護士長給予經濟處罰。
二十一、 認真執行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析，監督、檢查、分析藥品使用動態，促進合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發現醫師濫用和不合理使用藥物，主診教授、主治醫師給予經濟處罰。
(二)每月檢查一次醫用藥品的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄。無檢查記錄視為未檢查，科室藥事管理小組組長給予經濟處罰。
二十二、認真執行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統術前預防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應癥及使用時間，如出現使用不規范，發現一例，科主任負管理責任;主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)對于發熱原因不明的患者，在沒弄清病原學診斷前，不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細菌培養和藥物敏感試驗結果出來后，有的放矢地使用抗生素;違反上述規定的，主診教授、主治醫師、經冶醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發的醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
二十三、認真執行《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫師和兼職護士負責本科室的醫院感染工作。對未設兼職醫師和兼職護士的科室，科主任、護士長給予經濟處罰。
(二)根據本科室醫院感染特點制定管理制度，并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施，科主任、護士長給予經濟處罰。
(三)對疑似和確診的醫院感染患者要及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。違反上述規定的，發生一次，責任人給予經濟處罰。
(四)一旦發生醫院感染暴發和流行，應立即通知科主任和醫院感染控制辦公室，組織專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。對于隱滿不報或不及時上報的科室，責任人及科主任、護士長給予經濟處罰。醫院感染控制辦公室接到報告后不及時組織相關人員到現場開展流行病學調查和落實控制措施的，醫院感染管理部門負責人給予經濟處罰。
(五)各科室的兼職醫師和兼職護士，要督促科室醫師將疑似和確診醫院感染病例及時地向醫院感染控制辦公室報告，并留取標本進行細菌培養和藥敏試驗。違反上述規定的，兼職醫師和兼職護士給予經濟處罰。
二十四、認真執行《新技術審批、備案制度》
新技術范圍指比較前沿的新技術、新項目、新方法、新標準。各科室必須按照要求，經過申請、論證、評審、備案。如擅自開展，直接責任人給予經濟處罰，科主任負管理責任，發生醫療糾紛(事故)賠款的，賠償款由科室及直接責任人承擔。
二十五、認真執行《處方權審批制度》
申請處方權的醫師，必須是取得執業醫師資格證并在我院注冊，否則視為非法行醫。處方權的申核、辦理部門為醫務部。沒有處方權的醫師(研究生、進修生)不能獨立從事醫療活動。如發現沒有處方權的醫師獨立從事醫療活動，對其本人的處罰：進修生辭退;研究生延遲畢業二年;發生醫療事故時，對進修生的處理是將醫療事故的鑒定文書及處理結論，通過衛生行政部門送達進修生工作單位及所在地的衛生行政部門;觸犯法律的(非法行醫罪)，個人承擔法律責任。對帶教醫師的處罰：發現沒有處方權的醫師(研究生、進修生)獨立從事醫療活動，帶教醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療事故(糾紛)賠償的，全部由帶教醫師承擔，并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛(事故)處理暫行規定》，加重處罰。醫務部對處方權審核不嚴格，當事人給予經濟處罰，發生醫療事故(糾紛)賠償的，罰款數額，遵照醫院醫療安全管理委員討論結果執行。護士執業參照執行。
二十六、認真執行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫院的規定，重大手術執行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診，必要時全院會診。根據會診意見，確定最終手術治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發癥。是否同意手術，都要簽字并印手印。如果同意手術，填寫《重大手術審批單》，科主任簽名后上報醫務部審批。如違反上述規定的，主治醫師、主診教授、科主任給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
二十七、認真執行《植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統一購買。全院臨床科室、醫技科室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。違反規定的科室，給予經濟處罰，并全院通報批評;發生醫療糾紛，醫院不負責接待處理，并由醫院紀委對責任人進行查處;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內置物，醫師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意，均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫患溝通制度》處罰。
(三)術中所用植入性醫療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規定的，參照十八條“(十)”處罰。
(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫療器材應建立出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產品質量追溯。違反此規定的，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十八、認真執行《醫療機構間醫學檢驗、影像檢查亙認制度》
(一)吉林大學白求恩第二醫院、吉林大學白求恩中日聯誼醫院、吉林省人民醫院、吉林省腫瘤醫院、吉林省中醫院、延邊大學附屬醫院、北華大學附屬醫院、吉林市中心醫院、通化市中心醫院的醫學檢驗互認。違反此規定一次，責任人給予經濟處罰。
(二)吉林大學白求恩第二醫院、吉林大學白求恩中日聯誼醫院、吉林省腫瘤醫院的醫學影像檢查互認。違反此規定一次，責任人給予經濟處罰。
二十九、認真執行《病歷質量管理制度》
(一)住院病歷環節質量管理
1.醫務部每月1—2次對運行病歷進行抽查，對抽查中發現的病歷缺陷按照相關規定處罰。
2.醫療質量專家委員會對運行病歷進行抽查，對抽查中發現的病歷缺陷按照相關規定處罰。
(二) 住院病歷終未質量管理
1.醫療質量專家委員會對病歷進行抽查，對抽查中發現的病歷缺陷按照相關規定處罰。
2.病案室負責病歷終未質量檢查，發現缺陷按照相關規定處罰。
三十、認真執行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫療事故處理條例》第十條規定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷，醫療組醫師攜帶病歷，陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫師拒絕復印運行中的病歷，責任人給予經濟處罰;如發現患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)自行攜帶病歷復印，主診教授、主治醫師、經治醫師給予經濟處罰;如發生病歷丟失，醫療組醫師給予加重處罰，發生醫療糾紛(事故)賠款的，賠償款由醫療組承擔。
(二)《醫療事故處理條例》第十六條規定“發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷，可封存復印件，由醫務部負責保管。出院病歷，封存原件或復印件，由醫務部或病案室保管。節假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權封存運行病歷的復印件，上班后交醫務部保存。醫師、醫務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規定的，責任人給予經濟處罰。
三十一、認真執行《急診危重患者搶救記錄書寫規范》
急診危重患者來院后，當日值班醫師負責接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚，發生一次，責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由責任人承擔。
三十二、認真執行《門診工作制度》
(一)各臨床科室于每月25日前將下個月出門診的各級醫師上報門診部。過期不報的，門診部負責考核、處理。
(二)更換出診醫師的原則應為同等技術職稱的醫師，并提前向門診部報告。違反此規定一次的，門診部負責考核、處理。
(三) 門診醫師必須認真執行首診負責制。有違反者參照第“一” 條處罰。
(四)做好醫患溝通。有違反者參照第“三十九” 條規定處罰。
(五)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規定的，門診部負責考核、處理。
(六) 門診醫師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務。因為服務存在缺陷，對責任人按照相關規定進行處罰。
三十三、認真執行《急診工作制度》
(一)急診科實行24小時值班出診制度，未經主管部門批準，不得隨意停診。如發生某科隨意停診，該科主任負管理責任，當日出診醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當日出診醫師承擔。
(二)值班人員必須堅守崗位，如確需暫時離開工作崗位或串班，必須經科主任批準。對擅離職守者，聘任制人員辭退，本院醫務人員給予經濟處罰，科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。擅自串班者，聘任制人員辭退，本院醫務人員給予經濟處罰，科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(三)各臨床科室要選派有經驗的醫師(工作二年以上的醫師，取得法定的急診執業資格或取得法定執業資格，并經醫務部同意)參加急診工作。臨床科室選派低年資醫師、研究生、進修生、實習生、不足一年的護士、實習及進修護士到急診科獨立值班，發現一人次，所在科室科主任、護士長給予經濟處罰，發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
三十四、認真執行《急診值班醫師資格審核制度》
(一)急診值班醫師必須是取得執業醫師資格證書，并在本院注冊，具有本專業二年以上臨床工作經驗，能夠勝任疑難、危重患者的診治及急診搶救工作的醫師。如違反上述規，當事醫師、指派者給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的，賠償款由指派者和當事人承擔。
(二)具有執業醫師資格證書的研究生、進修生不能獨立值急。
醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。
質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任為副組長，科室其他成員為管理組成員。各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。
科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督日常醫療質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、病例討論制度、查對制度、報告書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度。
加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理。針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
醫療安全管理制度篇4
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。
三、健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任：
副主任：
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的.問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長：
副組長：
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長：
副組長：
成員：
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程：
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度：一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容：
1、病例或病歷抽查;
2、現場抽查或考察;
3、文件，記錄檢查;
4、典型調查;
5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步)：
第一步：先到病房看病人診療質量;具體程序是：
(1)住院醫師報告病歷;
(2)主治醫師分析病歷;
(3)提問、檢查和答辯;
(4)由科主任作小結;
第二步：科主任、護士長匯報工作。
具體內容是：
(1)本月工作任務完成情況;
(2)質量管理工作情況和存在的問題;
(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。
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醫療安全管理制度篇5
1.目的：
制定醫療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生，保證醫療安全。
2.范圍：
適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3.職責：
(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4.醫療差錯、事故防范：
(1)加強對職工的醫療安全意識教育，緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發生口角的地方，因此，工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區溝通。
(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業務培訓，除每月開展一次業務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。
嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發生。
(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序：
(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫務處。
(3)發生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態擴大，將差錯降低到最低水平。
(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。
(5)發生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫務處。
(6)發生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫務處作出書面匯報。
(7)發生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。